ヒューマンエラー関連。この本では、「失敗＝悪だから、失敗を無くそう」という事にフォーカスをあてるのではなく、「その原因を理解、分析し、次の被害を防ぐ」という事に着目する事を語っています。どちらも似たように感じるかもしれませんが、ミスを排除しようとするか、ミスから学ぼうとするか…その姿勢の違い、という物が感じられますね。

体験談をベースに学ぶ

同じミス・事故を避けていくために、過去の事例を学ぶ事は良くあります。インシデントレポートを提出したりすることも、その原因を解明し、同様の事が起きないようにするためです。

ここで問題となるのは、その事例やレポートに書かれた内容が、どれだけ具体性を持っているかということ。

本書に載っていた事例として、一つ紹介します。

• ぼんやりしていたので、つまずいて転んでしまった
• 女性に見とれていたので、つまずいて転んでしまった

どちらも文章量としてはほとんど同じです。ですが、それぞれの事例を思い浮かべようとしたとき、前者は「ぼんやり」というのが広すぎるため、その意識を共有することができません。一方、後者はそれなりに理解できるし、印象にも残りやすい。後から思い出す事も比較的容易な内容です。

もちろん、伝えたいことは「不注意してると転ぶから気を付けようね」という事ですが、この「不注意」をどうやって伝えていくかがキモになるわけですね。

ゲームや小説などの形を用いた疑似体験の事例学習も、このような想起しやすさが一番のポイントにつながってくる…と。

「そんなバカらしい原因、書けないよ」と思うのは当然ですが、逆にそういう印象に残りやすい原因が書かれていないと、事例そのものが記憶から薄れてしまいがちです。詳しく書きすぎて職務怠慢を罰せられたり、後から冷たい目で見られたり…。こんな環境を改善していく事も、事故報告では重要な所ですね。

編集後記

お世話になっている伊藤賢さんのmindmap.jpに、リンクが張られました〜。さっそく流れ込んできている模様

リンク集にある、「マインドマップ１年生 plus フォトリーディング！」さんのマップはきれいすぎ 見習いたいです

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